Bij een eerste bezoek neem ik in een kort gesprek met u door wat uw wensen en/of klachten zijn. Voor uw 1e bezoek heb ik een anamnese van u nodig die u hieronder alvast mag invullen. Op deze manier heb ik dan meer tijd voor u tijdens het consult.

Per ingang van 25 mei 2018 is de nieuwe privacywet van kracht.

Om u op de hoogte te houden en te informeren hoe ik met u gegevens om ga kunt u hier mijn “privacyverklaring inzien”.

Voordat u het formulier kunt verzenden dient u akkoord te gaan met de privacyverklaring door het hokje onder aan dezez pagina aan te vinken.

 

Anamnese vragenlijst:

Verplichte velden (*)

Uw Voor en Achternaam (*)

Uw e-mail (*)

Uw telefoonnummer (*)


Adres / huisnummer (*)

Postcode / Woonplaats (*)

Geboortedatum

Wat is de reden dat u nu gemasseerd wilt worden?

Is er een reden waarom ik u niet zou mogen masseren?

Heeft u wensen betreffende de massage?

Heeft u op dit moment klachten?

Wat is de oorzaak? / Hoelang heeft u deze klacht(en) al?

Wat is er tot nu toe aan de klacht(en) gedaan?

Bent u (nu) onder behandeling van een arts/specialist/fysio?

Heeft u hinder v/d klacht(en) in uw dagelijkse bezigheden?

Doet u aan sport?

Heeft u op dit moment blessures / letsels?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u (wel eens) geopereerd?

Heeft u ergens littekens?

Wat weet u van uw bloeddruk? Hoge/lage/normale bloeddruk

Heeft u hartproblemen / hartfalen / pacemaker?

Heeft u vaatproblemen (trombose/spataderen)?

Heeft u nierproblemen/nierfalen?

Heeft u een (gevoelige) huid(aandoening)?

Heeft u schildklierproblemen?

Heeft u diabetes: – Zo ja – Medicatie/Dieet/Prikken (waar?)

Heeft u epilepsie?

Heeft u maag/darm problemen?

Heeft u een longziekte (of in het verleden gehad?)

Bent u ergens allergisch voor?

Heeft u een (kwaadaardige) ziekte of aandoening

Heeft u ooit een orgaantransplantatie ondergaan?

Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden?

Indien u zwanger bent: zijn er complicaties?

Heeft u menstruatie/overgang problemen?

Geef een cijfer over uw algemene gezondheid.





         Hier kunt u mijn privacybeleid inzien.