Vóór uw eerste behandeling heb ik een anamnese van u nodig die u alvast van te voren mag invullen, welke we dan bij het 1e bezoek bespreken. Dit om te kunnen bepalen welke behandeling of een combinatie van behandelingen mogelijk zijn, rekening houdend met uw wensen/klachten.

Per ingang van 25 mei 2018 is de nieuwe privacywet van kracht.

Om u op de hoogte te houden en te informeren hoe ik met u gegevens om ga kunt u hier mijn “privacyverklaring inzien”.

Voordat u het formulier kunt verzenden dient u akkoord te gaan met de privacyverklaring door het hokje onder aan deze pagina aan te vinken.

 

Anamnese vragenlijst:

Verplichte velden (*)

Uw Voor en Achternaam (*)

Uw e-mail (*)

Uw telefoonnummer (*)


Adres / huisnummer (*)

Postcode / Woonplaats (*)

Geboortedatum

Wat is de reden dat u nu gemasseerd wilt worden?

Is er een reden waarom ik u niet zou mogen masseren?

Heeft u wensen betreffende de massage?

Heeft u op dit moment klachten?

Wat is de oorzaak? / Hoelang heeft u deze klacht(en) al?

Wat is er tot nu toe aan de klacht(en) gedaan?

Bent u (nu) onder behandeling van een arts/specialist/fysio?

Heeft u hinder v/d klacht(en) in uw dagelijkse bezigheden?

Doet u aan sport?

Heeft u op dit moment blessures / letsels?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u (wel eens) geopereerd?

Heeft u ergens littekens?

Wat weet u van uw bloeddruk? Hoge/lage/normale bloeddruk

Heeft u hartproblemen / hartfalen / pacemaker?

Heeft u vaatproblemen (trombose/spataderen)?

Heeft u nierproblemen/nierfalen?

Heeft u een (gevoelige) huid(aandoening)?

Heeft u schildklierproblemen?

Heeft u diabetes: – Zo ja – Medicatie/Dieet/Prikken (waar?)

Heeft u epilepsie?

Heeft u maag/darm problemen?

Heeft u een longziekte (of in het verleden gehad?)

Bent u ergens allergisch voor?

Heeft u een (kwaadaardige) ziekte of aandoening

Heeft u ooit een orgaantransplantatie ondergaan?

Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden?

Indien u zwanger bent: zijn er complicaties?

Heeft u menstruatie/overgang problemen?

Geef een cijfer over uw algemene gezondheid.





         Hier kunt u mijn privacybeleid inzien.

 


lymfetherapeut masseur

 

Sumup/Payleven